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Fibromialgia e dolore cronico: come funziona il meccanismo del dolore e come controllarlo.

Come funziona il circuito del dolore? Come “rieducarlo” e riconquistare una qualità di vita accettabile se si soffre di fibromialgia?
Approfondiamo l’argomento con il fisioterapista-osteopata e “coach del dolore” Paolo Valli, docente universitario e direttore del centro riabilitativo IRO Medical Center nel Bergamasco, autore del libro La tua svolta al dolore (Tecniche Nuove).

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Paolo Valli

 

Come funziona il circuito del dolore?

Come “rieducarlo” e riconquistare una qualità di vita accettabile se si soffre di fibromialgia?

Approfondiamo l’argomento con il fisioterapista-osteopata e “coach del dolore” Paolo Valli, docente universitario e direttore del centro riabilitativo IRO Medical Center nel Bergamasco, autore del libro La tua svolta al dolore (Tecniche Nuove).

 

Per cominciare, a cosa è dovuto il dolore cronico tipico della fibromialgia?

Essenzialmente a un’alterazione del circuito del dolore. Nel paziente fibromialgico, certi neurotrasmettitori, in particolare sostanza P e glutammato, che portano l’impulso doloroso verso il cervello, sono troppo presenti. Mentre quelli inibitori, come la serotonina, sono presenti in quantitativi inferiori alla norma. Ne risultano iperalgesia, cioè un’aumentata sensazione dolorosa rispetto all’entità dello stimolo e allodinia, ovvero il paziente percepisce come dolorosi stimoli che, di fatto, non lo sono.

 

Perché la fibromialgia è così difficile da diagnosticare?

Perché non esistono degli esami ematochimici o delle indagini specifiche per la fibromialgia. La diagnosi è fatta in parte per esclusione e in parte attraverso l’esame clinico del paziente, la sua “storia”. In passato la fibromialgia è stata spesso scambiata per depressione. Di fatto, solo un paziente su tre è depresso e, fra questi, nella maggior parte dei casi la depressione segue e non precede la comparsa della fibromialgia.

 

Quali sono le cause della comparsa della malattia?

Non lo sappiamo con certezza, ma una delle ipotesi più probabili è che esista una predisposizione genetica alla fibromialgia. Le donne sono più spesso colpite rispetto agli uomini per varie ragioni. La principale motivazione è la differenza neurofisiologica e ormonale: nelle donne la percezione del dolore è influenzata dagli estrogeni, che incrementano l’allerta e l’attività del sistema nervoso e di conseguenza la trasmissione del dolore. Il testosterone, presente in grandi quantitativi nell’uomo, agisce anch’esso sulla regolazione del dolore, ma effettuando un’azione protettiva.

 

Come si cura, attualmente, questa malattia?

Secondo l’EULAR (European League Against Rheumatism), l’ente europeo per le patologie reumatiche, i farmaci non sono la terapia d’eccellenza per il trattamento del paziente fibromialgico. Tuttavia, essi forniscono un valido supporto. Si tratta di analgesici per attenuare il dolore o miorilassanti, per rilassare la muscolatura. Ma soprattutto antidepressivi che, somministrati a bassi dosaggi, aumentano il livello di serotonina e permettono quindi di agire sul sistema di governo del dolore. Per lo stesso meccanismo a volte vengono somministrati gli antiepilettici.

 

Qual è il ruolo dei cannabinoidi, sempre più usati per la gestione del dolore cronico?

La cannabis terapeutica permette di agire efficacemente sulla sintomatologia dolorosa e dà meno effetti collaterali di molti antidolorifici. Il problema è che essendo di recente introduzione in Italia, pochi specialisti sanno farne un uso corretto. Inoltre, spesso anche i pazienti sono reticenti. Altro freno all’uso della cannabis può essere il fatto che la fibromialgia non è ancora stata riconosciuta come patologia. Quando finalmente sarà inclusa nei Livelli essenziali di assistenza, la cannabis per uso medico sarà prescrivibile anche per la fibromialgia diventando così gratuita per il paziente perché sarà a carico del Servizio sanitario nazionale (vedi approfondimento sul riconoscimento della fibromialgia, ndlr). Detto ciò, i pazienti fibromialgici possono già farsi prescrivere da uno specialista algologo esperto di cannabis terapeutica una cura a base di farmaci cannabinoidi e acquistarli presso le farmacie autorizzate.

 

L’esercizio fisico aiuta a regolare la soglia del dolore, è vero?

Assolutamente. Ed è per questo che deve essere prescritto al paziente prima ancora dei farmaci. Chiaramente deve essere un movimento fatto su misura del paziente. Al di là dei vantaggi generali sull’organismo, il movimento aiuta ad aumentare i livelli dell’ormone della crescita e del testosterone, particolarmente importanti per il paziente fibromialgico. L’esercizio fisico agisce anche sulla liberazione delle endorfine, che sono infinitamente più potenti di qualsiasi antidolorifico introdotto artificialmente. Infine, l’esercizio fisico aiuta a migliorare la qualità del sonno e a predisporre il corpo al riposo notturno.

 

E per quanto riguarda l’alimentazione?

Alcuni alimenti aumentano il grado di dolore o d’infiammazione generale del nostro corpo. In particolare, il paziente fibromialgico ha una certa sensibilità al glutine. Ma è anche molto sensibile ai livelli di zucchero presenti nel sangue e che si possono accumulare con il meccanismo dell’insulino-resistenza. Anche i lieviti, il nichel e altre sostanze possono essere mal tollerati. Attenzione va posta alle glicotossine presenti su molti cereali, sugli alimenti di natura industriale e in quelli cotti ad alte temperature così come i conservanti e gli insaporitori industriali come il glutammato, in quanto aumentano la conduzione dell’impulso doloroso. Infine, ricordiamo che la serotonina è sì regolata dal cervello ma è soprattutto prodotta a livello intestinale, quindi mantenere l’intestino in salute è un punto cruciale nella gestione della malattia.

 

Il miglior approccio resta quello integrato.

Sicuramente. Movimento regolare, alimentazione corretta, terapia farmacologica al bisogno e per agire sui sintomi concomitanti. Da non sottovalutare la sfera emotiva. Il dolore è sì una sensazione fisica ma sempre mediata dalla mente. Spiegare al paziente come funziona il circuito del dolore, ricercare insieme a lui obiettivi motivanti invece di focalizzarsi solo sul dolore lo aiuta a migliorare la qualità della vita. Accettare passivamente di convivere con la malattia sarebbe, a mio parere, sbagliato. La possibilità di stare meglio esiste ed è concreta.

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3 Comments

3 Comments

  1. Avatar

    silvia

    12 Ottobre 2018 at 12:11

    Buon giorno,
    La serotonina potrebbe essere di aiuto se integrata pur non avendo problemi di sonno ?grazie

  2. Avatar

    silvia masini

    12 Ottobre 2018 at 12:39

    Mi correggo ,
    Volevo dire melatonina.

    • Avatar

      Develop_01

      14 Novembre 2018 at 23:39

      Buonasera signora, il nostro è un giornale e non è possibile fornire consigli medici su specifiche situazioni. E’ bene che lei chieda al medico che la segue qual è la terapia più giusta per lei. Un abbraccio

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Come tenersi in forma durante il lock down

La chiusura delle palestre limita la possibilità di rimanere in forma. Eppure il movimento aiuta a stare meglio e a rinforzare le difese immunitarie. Vediamo come conciliare limitazioni, movimento e benessere.

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La chiusura delle palestre limita la possibilità di rimanere in forma. Eppure il movimento aiuta a stare meglio e a rinforzare le difese immunitarie. Vediamo come conciliare limitazioni, movimento e benessere.

Siamo di nuovo in emergenza Covid-19 e, purtroppo, ciò finisce anche con il limitare le attività sportive e la frequentazione di piscine e palestre. Anche le passeggiate, pur consentite, subiscono limitazioni importanti poiché (almeno nelle “zone rosse”) ci si può muovere solo in prossimità della propria abitazione. E per quanto riguarda il running, per ora prevale una linea morbida e possibilista, ma ordinanze locali potrebbero anche limitare la libertà dell’esercizio, che deve comunque essere svolto in solitaria e seguendo norme di distanziamento personale. In questa situazione di difficoltà per gli amanti dello sport, abbiamo chiesto al professor Domenico Sinesi, direttore emerito del dipartimento di medicina dello Sport presso l’Ospedale Policlinico Università di Bari, di spiegarci perché è importante non trascurare l’attività fisica quotidiana e, da un punto di vista pratico, come svolgerla in questa situazione di difficoltà.

 

Professore, le linee guida per evitare l’infezione da coronavirus ci dicono di evitare i contatti e stare quanto possibile in isolamento. Ciò limita le attività sportive. Lei condivide questa impostazione?

La catena dei contagi ha subito un’impennata notevole sull’intero suolo nazionale e va quindi fermata in ogni modo possibile. Il distanziamento personale rispetto alle attività ludiche e sportive amatoriali diventa quindi una delle tante forme di contenimento: inutile da sola, ma organica se eseguita insieme ad altre. fatta questa premessa, è necessario far seguire a essa un ragionamento: a tutti noi è stato spiegato fin da marzo che cosa non si deve fare, sottolineando soprattutto i comportamenti da evitare. Allo stesso tempo mi permetto di aggiungere che bisognerebbe dare altrettanta importanza a che cosa è bene fare, in queste situazioni. Intendo dire che bisogna fornire suggerimenti utili a vivere al meglio i periodi di limitazione della propria autonomia. L’isolamento, pur proteggendoci dal virus, ha effetti negativi sulla nostra salute tanto fisica quanto psicologica e questi effetti finiscono con l’alterare una adeguata risposta immunitaria.

 Questo vuol dire che è necessario continuare a fare attività fisica?

Certamente. Il movimento serve a sostenere il metabolismo e, così, migliora la sintesi di globuli rossi e bianchi, piastrine, neurotrasmettitori, enzimi e ogni singola molecola prodotta dal corpo. Ciò rinforza la nostra capacità di reazione ad eventuali aggressioni virali. A questo aggiungo che i macrofagi, tra le prime difese immunitarie, hanno bisogno di muoversi nel torrente sanguigno, per agire al meglio. Ebbene alzando la frequenza cardiaca, facciamo in modo che svolgano il loro compito di presidio del nostro territorio biologico in maniera più efficace.

 Come si dovrebbe organizzare un’attività fisica a domicilio?

Fermo restando che chi ha attrezzi tipo tapis roulant, cyclette o ellittiche ne può usare liberamente suggerisco a chi non ne ha e non se la sente di uscire, di eseguire sedute a corpo libero non eccessivamente lunghe, ma regolari. Credo che trenta minuti complessivi di esercizio (volendo in due “tranche” da 15 minuti l’una) siano sufficienti per mantenere la tonicità muscolare e svolgere un po’ di allenamento cardiovascolare. L’ideale sarebbe ripartire ogni sessione di allenamento in tre parti uguali di tempo. Dedicando quindi un terzo di questo agli esercizi di resistenza, un terzo a quelli atti a mantenere la forza e un terzo a quelli di allungamento muscolare.

Quali sono gli esercizi più utili, in questa situazione?

Per ciò che riguarda gli esercizi di resistenza io suggerisco la corsa sul posto o il salto della corda, da affrontare a ritmo blando. A chi ritiene che quest’ultimo sia un passatempo infantile, suggerisco di verificare quali sono gli allenamenti dei pugili professionisti e di provare a fare anche solo tre minuti consecutivi di salto della corda: si ricrederà velocemente. Per ciò che riguarda la forza si può procedere con piegamenti tipo squat, per far lavorare le gambe. Alzarsi sulle punte serve a mantenere tonici i polpacci. Quindi i piegamenti sulle braccia (aiutandosi con l’appoggio delle ginocchia, se serve) sono sempre utili per tonificare la parte alta del corpo e le braccia. Il plank è un esercizio che aiuta soprattutto la muscolatura addominale. Direi che dieci piegamenti di squat, dieci sulle braccia, dieci alzate sulle punte e un minuto di plank sono sufficienti, per iniziare. Per ciò che riguarda la terza parte della seduta, lo stretching, è necessario puntualizzare alcuni aspetti fondamentali. Ricordando che lo stretching è molto importante per coloro che sono in smart working, dato che rischiano di passare molto tempo seduti davanti a un video.

Quali aspetti vuole sottolineare, per ciò che riguarda lo stretching?

Prima di tutto voglio dire che gli esercizi possono essere eseguiti liberamente più volte nella giornata e non solo durante le sessioni di allenamento, più specificamente ogni volta che si avverte rigidità muscolare. Ma soprattutto è il modo in cui si fa il movimento che va corretto rispetto alle abitudini che vedo tra le persone che fanno sport a livello amatoriale e non solo. Per esempio, quando portiamo il tallone al gluteo, tutti tirano la gamba per avvicinare il tallone al gluteo stesso. Ebbene il movimento dovrebbe essere opposto: la mano dovrebbe opporre resistenza mentre, con la gamba, cerchiamo di recuperare la posizione su due piedi; il movimento corretto è quello che tende a riportare il piede dal gluteo verso terra. Lo stretching non deve essere fatto “in trazione”, ma spingendo. La trazione favorisce elongazioni sia muscolari che tendinee ed espone ad infortuni.

 Con il ritorno del lockdown è ripartita la polemica relativa all’interpretazione delle norme sull’attività fisica all’aperto. Che parere ha sulla questione?

Rispondo dicendo che è sbagliato porsi in maniera troppo assertiva sulla questione. Io penso che per rispetto delle autorità e del lavoro di medici, infermieri e altri, io dico che è giusto rispettare le indicazioni che verranno date ed eventualmente, se ci saranno limitazioni severe, riprendere l’attività all’aperto quando le condizioni saranno differenti. Attenzione però: il runner abituato a fare molti chilometri al giorno vive questa privazione in maniera drammatica a livello personale. La produzione di endorfine da parte del corpo, dopo le sedute di allenamento, è massiccia e tale da generare una dipendenza. Quindi è sbagliato, da parte degli altri, considerarlo un capriccio. È un’esigenza difficile da gestire e che somiglia molto a quella delle sigarette per il fumatore, per intenderci.

Come si può mitigare questa dipendenza?

Attraverso sostituti della corsa, se le condizioni impediranno di uscire. Si può fare corsa sul posto, meglio se sul balcone di casa, o saltare la corda. So che lo scorso marzo alcuni hanno corso dentro casa… A loro, se mai fossero costretti a ripetere questa esperienza, suggerisco di invertire il verso della corsa ogni trenta o sessanta secondi per non mandare in sofferenza l’apparato vestibolare, quello che governa il senso dell’equilibrio.

 

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L’attività fisica migliore? Quella che diverte!

Se è vero che il movimento è salute, quello che diverte è ancora più salutare. Per stare veramente bene è necessario allo scegliere un’attività che non ci faccia solo stancare ma ci faccia anche divertire. In modo da migliorare la chimica cerebrale.

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Se è vero che il movimento è salute, quello che diverte è ancora più salutare. Per stare veramente bene è necessario scegliere un’attività che non ci faccia solo stancare, ma anche divertire. In modo da migliorare la chimica cerebrale.

Molte volte il medico sportivo è interpellato per rispondere a una domanda che all’apparenza sembra cruciale: qual è l’attività fisica migliore? Ognuno risponde a modo suo, prendendo in considerazione diverse variabili. Alcuni diranno, a ragione peraltro, che l’attività in piscina è ottima poiché non espone a traumi di tipo articolare. Altri diranno che il running è comodo, perché basta infilarsi le scarpe, una tuta e l’allenamento può iniziare. Altri ancora diranno che la camminata veloce coniuga lavoro cardiovascolare senza insistere su ginocchia zona lombare. Ogni attività, insomma, ha vantaggi e svantaggi e il medico sportivo, nel rispondere alla domanda sull’attività migliore, dovrà dare una risposta che tiene conto anche dell’età e delle condizioni del paziente, del suo terreno biologico e di eventuali patologie in atto. Una delle discriminanti che tuttavia vengono poco spesso prese in considerazione è il divertimento, l’appagamento che l’attività motoria dovrebbe dare. Partiamo allora da una considerazione di carattere generale, che dovrebbe orientare la scelta più di qualsiasi altro ragionamento: non c’è benessere autentico senza gioia.

Questa considerazione è banale solo all’apparenza. Pensiamo infatti a come funziona il corpo umano e quali sono gli attori che entrano in gioco, quando l’organismo inizia a muoversi: si avvia la macchina, il sistema cardiovascolare aumenta il proprio lavoro per consentire l’ossigenazione dei muscoli; questi, sotto sforzo, finiscono con il subire delle microscopiche lesioni che hanno bisogno di essere riparate e così, oltre ad attivare i meccanismi di infiammazione che seguono qualsiasi trauma (piccolo o grande che sia), il cervello ordina la produzione di sostanze analgesiche, le endorfine, oppioidi che vengono utilizzati per ottenere il controllo del dolore. La sensazione di rilassatezza che segue a questa cascata endorfinica, con il tempo, innesca un meccanismo di assuefazione e dipendenza. Entro certi limiti il circolo vizioso appena descritto è benefico: siamo spinti a migliorarci e così il tono muscolare, la capacità respiratoria e cardiaca migliorano. Ma oltre un certo limite alcune persone iniziano a diventare dipendenti dall’attività fisica e, in maniera paradossale, hanno un rapporto con l’esercizio che ricorda da vicino quello che si può avere con le sigarette o con i farmaci tranquillanti.

Un’attività fisica svolta, invece, con finalità ludiche ha un impatto diverso sulla nostra psiche. Se pensiamo per esempio a una partita a tennis, a una partita di calcetto tra amici, ecco che il cervello reagirà con una maggiore attivazione del sistema dopaminergico che è quello connesso alle sensazioni di appagamento, non necessariamente sportivo. La dopamina genera buonumore, ma si attiva anche in compagnia, mangiando un dolce, osservando un panorama emozionante. Dobbiamo allora pensare che la scelta dell’attività dovrebbe basarsi soprattutto sulla capacità di creare benessere. Dunque la risposta del medico sportivo alla domanda su quale sia l’esercizio migliore è: quello che ci diverte di più. Perché cuore, muscoli, polmoni si esercitano tanto su un tapis roulant quanto su un campetto di calcio a 5 e allora, a parità di condizioni di salute, dobbiamo semplicemente scegliere tra quelle attività che ci fanno sorridere, anche solo al pensiero.

 

Articolo realizzato con la consulenza del professor Domenico Sinesi.

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L’eccesso di sport abbassa le difese immunitarie?

Il fenomeno di chiama open-window e coinvolge soprattutto coloro che portano all’estremo sforzi di resistenza. Questo abbassamento delle difese immunitarie ci espone soprattutto all’azione dei virus respiratori.

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Il fenomeno si chiama open-window e coinvolge soprattutto coloro che portano all’estremo sforzi di resistenza. Questo abbassamento delle difese immunitarie ci espone soprattutto all’azione dei virus respiratori.

Noi siamo abituati a pensare che il binomio sport e salute sia indissolubile e assoluto. Ciò è per gran parte vero, poiché il movimento può essere utile a proteggerci da numerose malattie, specialmente quelle di tipo metabolico e cardiovascolare. Tuttavia, come ben sanno i medici dello sport, i training a intensità molto elevata, così come il ripetere sessioni di allenamento stremanti in maniera ravvicinata, può risultare dannoso ed esporci al rischio di infezioni, specialmente quelle di tipo virale. Come mai ciò accade? La spiegazione va cercata nel fatto che dopo una sessione di allenamento particolarmente impegnativa i leucociti vengono “chiamati” verso i muscoli, poiché lo stress muscolare determina la rottura delle fibrille del muscolo stesso e si genera quindi uno stato di infiammazione. Molto banalmente noi possiamo renderci conto di questo fenomeno quando, dopo un periodo di inattività, facciamo uno sforzo fisico che ci lascia indolenziti per uno o più giorni a venire. Questo disagio non è causato, come molti credono erroneamente, dall’accumulo di acido lattico (che casomai è responsabile della sensazione di stanchezza muscolare, che comunque passa in fretta), ma dal danno alle fibre muscolari che spinge, poi, il corpo, alla ricostruzione delle stesse.

Comunque sia lo stato infiammatorio post attività indebolisce l’attività di presidio da parte delle difese immunitarie e si ha quindi una maggiore vulnerabilità nei confronti dei virus, specialmente quelli respiratori, considerando che sono quelli che si diffondono più facilmente nell’ambiente e sono anche quelli che, con le nostre prese di fiato sotto sforzo, rischiamo di portare all’interno dell’albero respiratorio con maggiore facilità. Questo fenomeno di calo delle difese viene chiamato dai medici sportivi con un nome particolare: “open window”. In genere dura dalle tre ore post allenamento (in caso di un’ora di corsa sostenuta) fino a 72 ore (in genere ciò accade però quando si eseguono attività molto stressanti per il corpo come maratone o triathlon), ma è sempre molto difficile indicare la “quantità” di fatica che può determinare l’apertura di questa finestra di vulnerabilità biologica, perché la capacità di recupero dipende anche dallo stato di forma individuale. Dunque il runner appassionato trarrà solo vantaggi da una mezzora di corsa di buon passo, mentre la stessa quantità di tempo corsa per la prima volta da un sedentario (ammesso che ci riesca, beninteso), può effettivamente creare una condizione di stress organico che “apre la finestra” ai patogeni. Va anche accennato un altro aspetto interessante: il calo delle difese immunitarie si verifica anche a livello delle IgA salivari, le quali aiutano a difendersi dalle infezioni del primo tratto respiratorio. Le IgA salivari, peraltro, sono a loro volta condizionate dalla composizione del microbiota delle mucose della bocca ebbene, durante lo sforzo fisico e respirando a bocca aperta, è possibile alterarne la composizione. Ecco perché possiamo scientificamente confermare una certa aneddotica per cui, dopo una maratona o una mezza maratona corsa da un amatore, possono facilmente subentrare faringiti, tosse e sindromi simil-influenzali.

Questo significa che l’attività fisica può indebolirci, anziché rafforzarci? Niente affatto: il movimento fatto in maniera regolare, non eccessivamente intenso (quindi la corsa lenta così come la camminata veloce) è utile per restare in forma, proteggere il cuore, migliorare l’efficienza polmonare, persino per stimolare la neurogenesi (secondo alcune ricerche). Ma va svolto nel rispetto delle proprie possibilità fisiche, perché l’obiettivo reale è il benessere fisico e psicologico.

 

Articolo realizzato con la consulenza del professor Domenico Sinesi.

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